Из-за ковида появились супербактерии, устойчивые к антибиотикам последних поколений

Пандемия вывела проблему роста устойчивости антибиотиков к микробам на новый виток во всем мире и в России — в первую очередь. Отношение к антибиотикам в нашей стране особое, ими привыкли лечить даже рядовой насморк, а уж при ковиде уровень необоснованных назначений этой группы препаратов достиг своего пика.

По данным врачей, до 100% пациентов, которые госпитализировались у нас в стране в стационары с ковидом, получали антибиотики, причем в среднем три разных препарата. Хотя большинству не нужен был ни один.

В результате сегодня мы сталкиваемся с беспрецедентным ростом устойчивости бактерий к антимикробным лекарствам, и что с этим делать — до конца не ясно. Этой теме была посвящена целая сессия докладов в ходе прошедшего в столице VII Московского городского съезда анестезиологов и реаниматологов. Эксперты признались: многие погибшие пациенты часто получали массу ненужных им препаратов, и теперь никто точно не скажет: от ковида они умерли или от лечения.

Пан или пропал

Большинство врачей привыкли к тому, что при пневмонии пациента спасают только антибиотики. Однако уже в самом начале пандемии стало понятно, что при вирусном пневмоните, который вызывает SarsCov2, они не работают. Ничего общего с пневмонией это состояние не имеет, однако термин прижился — и никто не торопится от него отказаться. Различные российские профессиональные ассоциации врачей (пульмонологов, педиатров, химиотерапевтов, микробиологов и пр.) не раз выпускали обращения к коллегам не выписывать антибиотики пациентам с COVID-19 хотя бы амбулаторно. Однако остановить эту вакханалию так и не удалось. По данным ряда исследований, более 90% пациентов с COVID-19 у нас получают антибиотики даже в амбулаторных условиях. О стационарных и говорить не приходится.

Ситуация уже вызвала стремительный рост патогенов, которые называют супермикробами, против которых антибиотики действовать перестают. В конечном итоге это приведет к тому, что в ближайшие годы люди начнут умирать на фоне «рядовых» гайморитов, бронхитов и пр. А врачам будет совершенно нечего им предложить.

Как рассказывает врач-реаниматолог из Коммунарки Андрей Быков, в апреле 2021 года у них был совершенно новый стационар, однако вскоре в Коммунарку стали переводить тяжелых пациентов из других больниц Москвы. И очень быстро появились бактерии, устойчивые к антибиотикам даже последних поколений, которые еще недавно называли резервными — карбапенемами. Сегодня врачи с горечью констатируют, что фактически потеряли эти препараты за какие-то десять лет — устойчивость к ним многих бактерий доходит до 80%.

«Например, вызывающая пневмонию бактерия клебсиелла пневмония показала у нас почти 70%-ную устойчивость к карбапенемам. И резистентность к этой группе антибиотиков постоянно растет, что пугает. Появились панрезистентные штаммы микробов, от которых сегодня умирают многие пациенты, потому что летальность при них равна 100%», — говорит Андрей Быков.

В конце 2020 года в Коммунарке проанализировали случаи летальности и пришли к выводу, что треть пациентов умирает в первые 72 часа пребывания в стационаре, но остальные две трети — в более поздние сроки. И если причинами ранней летальности чаще всего становятся гипоксия и тромбоэмболии, то главной причиной поздней — септические осложнения. Иными словами, большинство пациентов с ковидом умирает от сепсиса, устойчивого к антибиотикам. «Особенность пациентов с COVID-19 — быстрое формирование суперинфектов в их организме, — рассказывал тогда известный главный специалист по анестезиологии и реаниматологии Москвы Денис Проценко. — Казалось бы, мы только открылись в марте, у нас новые стены и не должно быть внутрибольничных штаммов. Однако буквально за три месяца они появились во всех отделениях реанимации — и еколи, и золотистый стафилококк, и клебсиелла пневмония, и пр. Причина — перевод пациентов из других стационаров, которые завезли к нам микробы. Причем это проблемные штаммы со множественной устойчивостью, что ограничивает возможности лечения. И мы выявляем их все чаще».

Чаще всего в наших стационарах встречаются устойчивые к антибиотикам энтеробактерии, цитробактерии, синегнойная палочка, клебсиелла пневмония, золотистый стафилококк. И устойчивость стремительно нарастает. Как рассказывает доктор Быков на примере одного из стационаров Москвы: если в 2003 году клебсиелла пневмония демонстрировала 60%-ную устойчивость к карбапенемам, то сейчас — до 100%. Иногда бактерии вырабатывают экстремальную устойчивость (к 2–3 классам антибиотиков), а случается и панрезистентность (к абсолютно всем известным антимикробным препаратам) — в этом случае человека уже не спасти.

Когда пневмония не то, чем кажется

«Вызывает ли ковид пневмонию? Стало принято называть поражение легких при нем вирусной пневмонией, но мы прекрасно понимаем, что это не пневмония вообще и даже не вирусное поражение легких, а диффузное альвеолярное повреждение, ассоциированное с вирусом, — говорит президент Ассоциации специалистов респираторной медицины, профессор Андрей Зайцев. — Почему-то все приняли на веру термин «пневмония», хотя уже с мая 2020 года мы имели все данные, что этот процесс никак нельзя назвать пневмонией».

Почему это так важно? Да потому, что терминология оказывает влияние на выбор фармакотерапии. «Термин «пневмония» уже натворил много дел у части пациентов с ковидом. С таким диагнозом им чаще всего дают антибиотики и ненужные противовирусные препараты, и это в лучшем случае, и все же даже это может сильно ухудшить течение болезни», — продолжает профессор Зайцев.

Он приводит в пример молодого пациента, которого привезли в стационар без клиники бактериальной инфекции, но с изменениями в левом легком. Ему сразу же стали давать антибиотики, гормоны, фарипиравир и даже моноклональные антитела, а в конечном итоге оказалось, что у него был тромбоз легочной артерии, который существовал сам по себе. «Или вот еще пациент, который получил удар в область грудной клетки, а через неделю у него поднялась температура и появилось кровохарканье. Ему сразу назначили антибиотики, гормоны, противовирусные, а у него был ушиб, и ему требовались только антикоагулянты», — продолжает Андрей Зайцев.

С какими пациентами мы встретимся в 2022 году? «Не менее 50 процентов населения мира перенесло ковид, и примерно 30% тех, кто был госпитализирован в стационар, пережили иммуносупрессивную терапию. Не менее 90% получали антибиотики, и большинство — неоправданно. Уже сейчас мы наблюдаем колоссальный рост антибиотикорезистентности. Так, очень часто госпитализированным с COVID-19 назначали левофлоксацин: раньше к нему было устойчиво 40% бактерий, сегодня — 70%», — продолжает Зайцев.

В группе риска людей, которые могут столкнуться с устойчивостью к антибиотикам, Андрей Зайцев выделяет прежде всего перенесших ковид.

А еще призывников, которые, по его словам, переживают респираторную инфекцию не менее 19 раз за год и имеют высокие шансы встречи с устойчивым к лекарствам пневмококком. Кроме того, в группе риска — дети и пожилые, люди с хроническими заболеваниями (особенно сердечно-сосудистыми, хронической обструктивной болезнью легких), алкоголики, пациенты с иммунодефицитными состояниями, обитатели домов престарелых, получавшие курс антибиотиков недавно или несколько раз за год.

Безумие антимикробного Армагеддона

Как рассказывает президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, профессор кафедры госпитальной терапии №2 1-го Сеченовского университета Сергей Яковлев, недавно в России были проведены исследования по поводу назначения антибиотиков при ковиде, которые показали, что бактериальные осложнения инфекции развиваются лишь у 7% пациентов с коронавирусной инфекцией, тогда как частота назначения антибиотиков составляет 74%. «А вот данные по стационару, где я работаю: за время госпитализации 100% пациентов с COVID-19 получали антибиотики, и в среднем каждый по три, но обоснованность назначения не превышала 30%. Последствия безумия антимикробного Армагеддона мы будем долго наблюдать, даже если ковид нас покинет», — говорит Яковлев.

Риск бактериальной суперинфекции у госпитализированных с ковидом составляет от 7 до 15%, и назначение антибиотиков таким пациентам несет очень высокие риски. По словам профессора Яковлева, определить грань, когда пневмония переходит в бактериальную, очень сложно, поэтому многие врачи назначают антибиотики «на всякий случай», думая, что не будет хуже: «Но будет очень плохо. Антибиотики у нас считают безопасными, а это далеко не так. К тому же при лечении стационарных пациентов с ковидом их назначают одновременно с фторхинололами и моноклональными антителами, и непонятно, от чего в итоге погибали пациенты: от ковида или нет».

При этом, к сожалению, нет какого-то одного лабораторного показателя, который мог бы четко установить, что у пациента началось бактериальное осложнение. Требуется проведение нескольких исследований: уровня прокальцитонина, С-реактивного белка, клинических признаков бактериальной инфекции и пр. Однако такие исследования — скорее исключение, чем практика в России. В результате, по оценкам профессора Яковлева, факторы риска развития бактериальной суперинфекции (от которой не поможет ни один антибиотик) есть почти у каждого госпитализированного. «Я, например, против применения моноклональных антител при ковиде, они угнетают иммунитет, вызывая тяжелую иммуносупрессию. Иммунитет ослабляет и применение стероидных гормонов, которые часто используют при ковиде. Считаю, что надо брать у пациента согласие, от чего он хочет умереть: от цитокинового шторма или поздней бактериальной суперинфекции. Профилактическое назначение антибиотиков я бы вообще запретил. И каждое назначение антибиотиков должно быть обосновано и подкреплено данными лабораторных анализов», — говорит Сергей Яковлев.

Сегодня же де-факто в среднем на 20 пациентов, получающих антибиотики в стационаре, приходится один врач. Как рассказывает клинический фармаколог Оксана Ли, по факту сегодня в самом большом стационаре страны (1300 коек) работает 5 клинических фармакологов, и чаще всего антибиотики врачи назначают на основании повышения уровня лейкоцитов. «Что же, мне теперь ждать, когда инфекция разовьется?» Эту фразу слышат от врача хоть раз каждый клинический фармаколог. Вариант, что инфекция не разовьется, не рассматривается. Мы перешли к превентивному лечению потенциально возможных инфекций», — говорит Оксана Ли.

Грибы атакуют

Еще одна серьезная проблема — массовое использование антибиотиков ведет к росту грибковых поражений. Различные микозы — одни из самых распространенных эффектов антибиотикотерапии. Риски получения так называемого легочного аспергиллеза (грибкового поражения легких) у пациентов с COVID-19 эксперты оценивают как очень высокие. Профессор Яковлев рекомендует в первую очередь исключить этот диагноз у пациентов, у которых от применения антибиотиков в стационаре эффекта не было.

К факторам риска развития таких микозов врач-реаниматолог Центральной клинической больницы Московской патриархии имени святителя Алексия Борис Белоцерковский относит тяжелое поражение легочного эпителия, лечение высокими дозами стероидов, курсы антибиотиков, хронические заболевания легких, онкодиагнозы, применение ИВЛ и пр. Кроме того, наличие грибковых спор в воздухе помещений или системах вентиляции тоже имеет значение. «У нас половина пациентов с ковидом имеет в анамнезе онкодиагноз, и у многих мы наблюдали различные формы кандидоза. Результаты лечения пациентов с кандидой крайне неблагоприятны», — говорит Белоцерковский.

Инвазивный аспергиллез называют бичом пациентов с ковидом. Факторов риска его развития у них очень много (онкология, прием гормонов, иммуносупрессоров). Клинические признаки инвазивного аспергиллеза (кашель, одышка, боль, кровохарканье) крайне неспецифичны и есть почти у всех пациентов с ковидом. Аспергиллез развивается в среднем на 6-е сутки пребывания в ОРИТ и дает прирост летальности до 20%. Его выявляемость сильно зависит от диагностических возможностей, поэтому разные страны дают разную статистику легочных аспергиллезов у пациентов с ковидом: от 3,3% у реанимационных пациентов в Испании до 34% пациентов на ИВЛ в Германии. В России было проведено небольшое исследование среди 45 пациентов с легочным аспергиллезом, которое показало, что 12-недельная выживаемость у них составляет 47,2%. Борис Белоцерковский отмечает, что клинически аспергиллез при ковиде сложно отличить от пневмонии, а диагностировать грибковое поражение можно лишь с помощью бронхоскопии. А вот КТ не рекомендуется.

Еще одно грозное грибковое осложнение после ковида — мукормикоз (известное как индийская плесень). Грибки мукормиценты живут в почве, гниющих остатках растений, в зданиях (особенно при ремонте). В первую очередь мукормикоз грозит людям с иммунодефицитом и сахарным диабетом. У нас оно, к счастью, встречается не часто. «В Москве было несколько случаев. Чаще всего мукормикоз обнаруживают у тех, кто идет на выписку. Пациент вдруг жалуется, что у него что-то с глазом, болит в носу, болит голова. А потом развивается тяжелейшая язва, которая сносит пол-лица. В этом отличие этого поражения от аспергиллеза, который появляется в интенсивном периоде», — рассказал Белоцерковский «МК».

При этом Сергей Яковлев добавляет, что статистика инвазивных микозов стремительно растет, а их течение усложняется: «Например, появился новый возбудитель Candida auris. Раньше у нас его не было, но недавно нам привезли двух пациентов из Коммунарки».

…По итогам секции специалисты пришли к выводу: назначать антибиотики в современных условиях врачи должны только в коллаборации, то есть по решению нескольких специалистов разных профилей, включая клинических фармакологов и микробиологов. Возможно, пандемия все же преподнесет урок аккуратного назначения препаратов врачами и их ответственного потребления пациентами.

Источник: mk.ru

Оставьте ответ

Вы можете использовать эти HTML теги и атрибуты : <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>